На бланке предприятия,
организации	И.о. начальника 
Департамента по недропользованию по Северо-Западному федеральному округу, на континентальном шельфе и в Мировом океане
Е.А. Боталовой	

ЗАЯВКА
на переоформлении лицензии на пользование недрами
1. __________________________________________________________________________________________________
    			(полное официальное наименование предприятия,)

				(юридический адрес,  ОГРН, ИНН)

просит переоформить лицензию на право пользование недрами (серия, номер, вид лицензии) предоставленную для (указать целевое назначение и наименование участка недр) на основании ст. 17.1., абз. (указать номер абзаца) Закона РФ «О недрах» и принимаю в полном объеме на себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренные лицензией.
2. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести переговоры по  вопросам лицензирования (доверенность №, дата)__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей предприятия, факс:______________
_____________________________________________________________________________________

Приложения: 
- заявочные материалы с описью на __________ листах
- документ об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 750 рублей (копия платежного поручения с отметкой банка или копия квитанции).

Подпись руководителя предприятия                                                              Печать